姓 名

部门（单位）

政治面貌

职务/职称

申办证件名称

□因私出国护照 □往来港澳通行证

□往来台湾通行证

申办证件理由

□首次申领 □补发 □失效重新申领

本人承诺，严格按照因私出国（境）管理规定要求，在证件办妥后5个工作日内将所持因私出国（境）证件交组织人事部门集中保管。

本人签字：

年 月 日

部门（单位）

负责人意见

签字（盖章）:

年 月 日

证件上交登记

证件编码：

有效期：

交证人： 交证日期： 年 月 日

组织人事部接收人：

回 执

同志的 证件已于 年 月 日上交组织人事部门。

组织人事部接收人：

（此联由证件持有人保管）